TİROİD HASTALIKLARI

obeziteTiroid bezi, boyunda, orta hatta, nefes borusunun hemen önünde bulunan, sağ ve sol loblardan ve bunları birbirine bağlayan istmus denilen kısımdan meydana gelen, ortalama hacmi 18 ml veya bunun altında olan önemli bir endokrin bezdir. Başlıca işlevi bazal metabolizmamızla direk ilişkili tiroid hormonları sentezleyip salgılamaktır. Bu yönüyle vücudun enerji dengesinin sağlanmasında da önemli bir iç salgı bezidir. Tiroid bezinin bir kısmı genetik ve doğuştan ortaya çıkan, bir kısmı da çevresel faktörlerin etkisiyle sonradan oluşan çeşitli rahatsızlıkları görülebilmektedir. Bunlar içerisinde en sık görülenler basit guatr, nodüler guatr, otoimmun tiroid hastalıkları, hipertiroidi, hipotiroidi ve tiroid bezi kanserleridir.

Basit guatr: Guatr her ne nedenle olursa olsun, tiroid bezinin beklenen boyutundan fazla olduğu, yani büyüdüğü duruma verilen addır. Guatrların bazıları boyna bakıldığında dışarıdan da belli olurken bir kısmı yalnız elle muayenede veya hastanın boynu arkaya doğru kaldırılıp yutkundurtulduğunda belli olur. Eğer tiroid bezinin geneli yaygın olarak büyür ise, içerisinde nodül oluşmamış ve tiroidin çalışmasında herhangi bir problem ortaya çıkmamışsa buna basit guatr adı verilmektedir. Toplumda en sık görülen guatr nedenlerinin başında iyot eksikliğine bağlı ortaya çıkan basit guatrlar gelmektedir. İyot eksikliği ülkemizin de önemli bir problemi olduğundan 2000’li yıllardan itibaren Sağlık Bakanlığı’nın öncülüğünde sofra tuzlarının iyotlanması şeklinde iyot profilaksisi başlatılmıştır. Ülkemizde sular genel olarak iyottan fakirdir. Bu nedenle iyot eksikliği ve buna bağlı hastalıkların gelişiminin önlenmesinde dışarıdan başka kaynaklar aracılığıyla iyot alınması önem arz etmektedir. İyot daha anne karnındayken ihtiyaç duyulan önemli bir biyoelementtir. Gebe kadınların bu nedenle yeterli iyot almaları bebeklerinin normal gelişimi açısından önemlidir. Bazı kişilerde ise iyot alımı istenmeyen etkiler yapabilir. Bunlar toplumun az bir bölümünü oluştursa da kimlerin iyot kullanmamasının gerektiğine hekimler karar vermelidir.

Nodüler guatr: Tiroid bezi içerisinde bezin kendi dokusundan farklı kıvamda ve şekilde gelişen, bir kısmı dışarıdan da muayene ile anlaşılabilen yumrulara tiroid nodülü denmektedir. Nodüller çok çeşitli olabilmekle beraber her biri birer tümör olarak adledildiği için, çoğunlukla tiroid kanserlerinin de ilk bulgusu tiroiddeki nodüller olduğu için klinik öneme sahiptirler. Bu yüzden de genel olarak tiroidinde nodül saptanan hastalara ince iğneyle biyopsi yapılarak ileri değerlendirme yoluna gidilir. Genel olarak erişkin toplumdaki nodül sıklığı %5-6 civarıdır. Fakat tiroid ultrasonu yapıldığında bu oran %30-50’ye kadar çıkar. Bu kadar sık görülüyor olmasına karşılık tüm nodüllerin ancak %5 kadarı tiroid kanserine bağlıdır. Bunun ötesinde her tiroid nodüle iğneyle biyopsi yapmak gerekmez. Dışarıdan da fark edilen, muayenede ele gelen ve 1-1.5 cm üzerine çıkmış nodüllerin biyopsiyle değerlendirilmesi yeğlenir. Daha küçük nodüller ancak ultrasonografik görüntüleme özellikleri şüphe arz ediyorsa veya hastanın geçmişinde boyna radyoterapi görmüş olması gibi bazı ek risk faktörleri olması halinde biyopsi ile değerlendirilmelidir. Biyopsiden önce hastanın tiroid hormonlarının da tetkik edilmesi gereklidir. Biyopsi sonucu tiroid kanseri saptanan hastaların ameliyata verileceği aşikardır ancak bunun dışında şüpheli sonuç gelmedikçe, özellikle tiroid hastalıkları ile uğraşan bir endokrinoloji uzmanı tarafından mutlak gereklilik belirtilmedikçe tiroid nodülü nedeniyle ameliyat olmak hatalı bir davranış olur. Unutulmamalıdır ki ameliyatla gereksiz yere çıkarılan her endokrin bez, hastanın kalıcı olarak hormon yetersizliği yaşayacağı ve dışarıdan düzenli hormon tedavisi görmesi gerekeceği anlamına gelir. Bunun ötesinde tiroid ameliyatları sırasında paratiroid bezlerin çıkartılması nedeniyle gelişen hipoparatiroidi ve gırtlaktaki ses tellerini çalıştıran sinirlerin hasarlanması nedeniyle gelişen ‘nervus rekürrens paralizisi’ cerrahinin istenmeyen komplikasyonları arasındadır.

Hipertiroidi (Zehirli guatr): Tiroid bezinin aşırı çalışması, yani gereğinden fazla hormon üretmesine verilen isimdir. Pek çok farklı nedenden ortaya çıkabilir ama en sık nedenleri gençlerde bir otoimmun hastalık olan Graves hastalığı, daha ileri yaşlarda ise tiroid nodüllerinin aşırı hormon üretir hale geldiği toksik nodüler ve multinodüler guatr tablolarıdır. Bazen de vücuda fazla iyot girmesi veya iyot içeren ilaçların (amiodaron, iyotlu kontrast maddeler, bazı vitaminler ve öksürük şurupları gibi) kullanımına bağlı Jod Basedow denilen durum ile ilişkili ortaya çıkabilir. Neden ne olursa olsun klinik tablo aşağı yukarı birbiriyle aynıdır: Hastalar iştah azalması olmamasına, hatta iştahları artmış olmasına rağmen genelde zayıfladıklarını, kalp atışlarının hızlandığını, nefeslerinin yetmediğini, yorgunluk, halsizlik hissettiklerini, buna karşılık yerlerinde duramaz hale geldiklerini, bir kısmı aşırı sinirliliği olduğunu, kalplerinin boyunlarında atıyormuş gibi olduğunu, sık idrar ve büyük abdeste gitmek zorunda kaldıklarını, ellerinin titrediğini, terlediklerini, sıcağa tahammülsüz hale geldiklerini, tansiyonlarının yükseldiğini ifade edebilirler. Bu şikayetler sıklıkla ani başlar ve kısa zamanda hasta fazlasıyla rahatsız olduğu için doktora başvurmak zorunda kalır. Kimi zaman hızlı kilo veren hastalarda kötü bir hastalığa yakalandım tedirginliği bile olur. Oysa yapılan basit bir tiroid hormon testiyle tanı kolayca konabilir. Hipertiroidinin varlığı anlaşıldıktan sonra esas sorun bunun nedeninin ortaya konulması ve doğal olarak da tedavisidir. Ayırıcı tanının mutlak şekilde bir endokrinoloji uzmanı tarafından yapılması ve ona göre de tedavinin yönlendirilmesi şarttır. Hipertiroidinin başlıca tedavisi antitiroid ilaçların ağızdan kullanılması şeklinde olan medikal tedavidir. Burada sıklıkla propiltioürasil veya metimazol etken maddeli ilaçlar tercih edilmektedir. Her iki ilaç da güçlü tiroid hormon sentez baskılayıcısıdır. Genelde antitiroid ilaçlar hastalığın kontrol altına alınmasında başarı gösterirler ancak hipertiroidi tedavisi uzun soluklu bir tedavidir ve 1-2 yıl bu ilaçlarla tedavi gerekebilir. İlacın kesilmesini takiben bazı vakalarda tekrarlama olabilir. Hangi vakaların tedaviden yarar göreceği her zaman kestirilemeyebilir. Bunun ötesinde bu ilaçların kemik iliği baskılanması ve karaciğer toksisitesi gibi nadir ama ciddi yan etkileri vardır. Bu nedenle seçilecek tedaviyi hastayla paylaşmak ve olası sonuçlarını anlatmak önem arz eder. Hipertiroidinin diğer tedavi olasılıkları radyoaktif iyot tedavisi ve cerrahi tedavidir. Bu tedavilerden hangisinin seçileceği hastalığın nedeni, hastanın yaşı ve genel durumu gibi faktörler göz önüne alınarak verilmelidir. Unutulmamalıdır ki tedavisiz hipertiroidi sonuçta kalp yetersizliği, kemik erimesi gibi komplikasyonlarla hem ek hastalıklara sebep olabilir, hem de hastayı ölümcül komplikasyonlara maruz bırakabilir.

Hipotiroidi: Tiroid bezinin herhangi bir nedenle yetersizliği sonucu az hormon üretmesi ya da hiç hormon üretememesi anlamına gelir. Tiroid bezinin sentezleyip salgıladığı tiroid hormonları başlıca bazal metabolizma ile ilişkili olduğundan hipotiroidide en belirgin şikayet hareketlerde ve enerji sarfiyatında azalma, iştahta azalmaya karşılık istemsiz kilo almadır. Tüm dünyada en sık nedeni Hashimoto tiroiditine bağlı primer hipotiroididir. Ülkemizde bir dönem yanlış ve gereksiz endikasyonla uygulanan tiroid ameliyatları sonucunda ortaya çıkan hipotiroidiler de hipotiroidi nedenlerinin başında gelmektedir. Yine hipertiroidi tedavisi amacıyla kullanılan ilaçlar ve radyoaktif iyot da tiroid bezini tahrip ederek hipotiroidiye yol açabilir. Nedeni ne olursa olsun hipotiroidide semptomlar benzerdir: Halsizlik, yorgunluk, takatsızlık, hareketlerde yavaşlama, unutkanlık, kilo alma, ciltte kuruluk, soğuğa tahammülsüzlük, mental fonksiyonlarda yavaşlama, kabızlık, devamlı uykulu olma, saçlarda dökülme vb… Hipotiroidinin bilinen tek tedavisi hastaya dışarıdan tiroid hormonu verilmesidir. Tiroid hormonu olarak en sık kullanılan levotiroksin etken maddeli ajanlardır. Bu tedavinin takibi hem klinik iyileşmeye, hem de başta TSH olmak üzere hormonal tetkiklere göre yapılmalıdır. Tiroid hormon fazlalığı da düşüklüğü de hastanın hayat kalitesini etkileyebileceğinden tedavinin izlemi ve yönlendirilmesi mutlak konunun uzmanı endokrinologlar tarafından yapılmalıdır. Bu hastaların hemen hepsi ömür boyu yerine koyma tedavileri alacaklarından belli sıklıklarda hekimlerine başvurup tiroid hormon dozunun uygunluğu açısından tetkiklerini yaptırtmalılardır.

Otoimmun tiroid hastalığı: Otoimmun hastalıklar vücudun çeşitli dokularına karşı bağışıklık sisteminin elemanlarının uygunsuz ve aşırıya kaçmış cevabı nedeniyle gelişen, genetik zeminde ortaya çıkan hastalıklardır. Otoimmun tiroid hastalıklarında bağışıklık sisteminin elemanları tiroid bezine karşı uygunsuz bir reaksiyon gösterir haldedir. Bu uygunsuz reaksiyon sıklıkla yalnız tiroid bezini etkiler veya esas hedef tiroid bezi olur. Bunun sonucunda da hastada ya tiroid bezi aşırı çalışır hale gelir (hipertiroidi) ya da çalışması bozulur veya çalışmaz hale geçer (hipotiroidi). En bilinen hipertiroidiyle seyreden otoimmun tiroid hastalığı Graves hastalığı iken hipotiroidiye yol açan otoimmun tiroid hastalıklarının en bilineni Hashimoto tiroiditidir. Graves hastalığında tiroid bezinde yaygın bir fonksiyon artışı ve aşırı tiroid hormonu üretimi esas bulgudur; kimi hastalarda gözler, cilt ve parmaklarda da bazı bulgular ortaya çıkabilir. Özellikle gözlerde ileri çıkma ya da pörtlemiş göz, Graves hastalığının en sıkıntılı bulgularındandır. Hashimoto tiroiditi ise sıklıkla sessiz seyreder, tiroid bezi büyümesi ve tiroid bezinde sertleşme tek bulgusu olabilir. Bununla beraber Hashimoto tiroiditi olan hastaların bir kısmında da hipotiroidi gelişir. Bu hastalıkların tanısı tiroid bezine karşı gelişmiş otoimmunitenin önemli göstergeleri olan tiroid otoantikorlarının kanda tespiti ile kolaylıkla konulabilir. Başlıca tiroid antikorları tiroid peroksidaz antikoru olan anti-TPO, tiroglobulin antikoru olan anti-Tg ve tiroid reseptör antikoru olan TRab olarak belirtilebilir. Bu antikorların müspet olması mutlaka hastada hipertiroidi veya hipotiroidi gelişeceği anlamına gelmez, fakat hastaların bu hastalıkların gelişimi açısından takipleri gereklidir. Diğer otoimmun tiroid hastalıkları arasında gebelik sonrası gelişen postpartum tiroidit, sessiz tiroidit ve Riedel tiroiditi yer alır.

Subakut tiroidit: Tiroid bezinin yangılı durumudur. Genellikle ağrılı bir tiroid bezi söz konusudur. Hastalık sıklıkla viral bir üst solunum yolu infeskiyonu sonrası başlar. Klinik hızlı oturur. Kısa zamanda tiroid bezi iltahabi reaksiyon nedeniyle şişer ve ağrılı hale geçer. Sedimentasyon ve CRP değerleri çok yükselir. Bazı hastalarda ateş olabilir. Tiroid bezi iltahabi reaksiyon nedeniyle hasarlandığı için hücrelerde sentezlenmiş tiroid hormonları açığa çıkar ve sıklıkla geçici bir tiroid hormon fazlalığı görülür. Bu haliyle hipertiroidiyi taklit eder. Bazen de yanlış yere geçmeyen bir üst solunum yolu infeksiyonu diye hastalar KBB uzmanlarınca izlenip uzun süre antibiyotik tedavisi alırlar. Oysa bu hastalığın tedavisi antibiyotiklerle yapılamaz. Hafif vakalarda yüksek doz aspirin veya analjezik anti-inflamatuvar ilaçlar kullanılabilirken ağır seyreden vakalarda yüksekçe doz kortizon tedavilerini ortalama 1 ay kadar kullanmak gereği doğar. Tedaviye hızlı yanıt vermesi önemli bir özelliğidir ancak bazı vakalarda tekrarlamalar olabilir. Vakaların %10 kadarında ise tiroid bezi kalıcı olarak hasarlandığı için hipotiroidi gelişebilir. Bununla beraber hastalık genellikle kendi kendisini sınırlayıp düzelir.

Tirod bezi kanserleri: Tüm dünyada en hızlı artış gösteren kanserlerin başında tiroid bezi kanserleri gelmektedir. Tiroid bezinden köken alan kanserler başlıca papiller tiroid kanseri, folliküler tiroid kanseri, medüller tiroid kanseri ve anaplastik tiroid kanseri olarak sınıflandırılmaktadır. Tiroid bezinden köken alan lenfomalar ise ayrı bir grup malign hastalık kategorisinde değerlendirilmelidir. Papiller ve folliküler tiroid kanserleri ayrıca diferansiye tiroid kanserleri olarak da geçer ve bu kanserlerde tedavi yaşlaşımı birbirine çok benzerdir. Bununla beraber diferansiye tirod kanserlerinin de alt grupları ve histolojik farklılıkları vardır; bunlar da hastanın tedavisinde göz önüne alınması gereken durumlardır. Sebep ne olursa olsun tiroid kanserlerinin hemen hepsi kendisini tiroid bezinde nodül olarak gösterir. Bazı nodüller ultrasonla anlaşılabilrken bazıları dışarıdan görünür hale gelebilirler. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi bu nodüllerin kanserli olup olmadıklarını değerlendirmek açısından en uygun ileri inceleme yöntemidir. Tiroid kanseri saptanan tüm hastalarda esas tedavi cerrahidir. Genellikle tiroid bezinin tümünün çıkartılması tercih edilen cerrahi yöntemdir. Ayrıca tiroid bezinin lenf drenajını alan boyun orta hattında bulunan santral lenf bezlerinin de aynı ameliyatta çıkartılması sıklıkla uygulanmaktadır, zira tiroid bezi kanserleri öncelikle bu lenf bezlerine sıçramaktadır. Bazı vakalarda ameliyat öncesi boyunun yan taraflarındaki lenf bezlerinde de yayılım tespit edilirse bu bölgedeki lenf bezlerinin de çıkartılması amacıyla daha geniş bir ameliyat uygulanması icap eder. Papiller ve folliküler tiroid kanseri olan vakaların büyük bir kısmında cerrahi sonrası yüksek dozda radyoaktif iyot tedavisi de uygun görülebilir. Bu tedavinin kimlere verileceğine konunun uzmanı endokrinologlarca karar verilmelidir. Yine diferansiye tiroid kanseri olan hastalarda takipte tiroid hormonu verilerek TSH baskılama tedavisi uygulanmaktadır. TSH baskılama tedavisinde aslında hastalara olası bakiye kanserli doku varsa bunun büyümesini önlemek amacıyla yüksekçe doz tiroid hormonu verilmektedir. Bu tedavinin dozuna ve süresinde de endokrinoloji uzmanları karar vermelidir.