HİPOFİZ BEZİ HASTALIKLARI

obeziteHipofiz bezi, kafa tası içinde yer alan, beynin uzantısı konumunda olan, başlıca görevi vücuttaki endokrin bezleri, yani iç salgı bezlerini uyaran hormonları salgılamak olan ufak ama işlevsel açıdan oldukça büyük bir iş yükselmiş olan, bu açıdan da endokrin sistemde orkestra şefi olarak tanımlanan bir endokrin bezdir. Başlıca iki ana bölümden oluşur: Adenohipofiz (ön hipofiz) ve Nörohipofiz (arka hipofiz). Bu bölümler işlevsel olarak birbirinden farklıdırlar. Adenohipofiz esas olarak hormon sentezleyip salgılar iken nörohipofizde hormon sentezi olmaz; bu bölüm genel olarak depo görevi görür ve daha üst merkezlerde üretilen hormonların kana verildiği yer olarak işlev görür. Adenohipofizde salgı yapan hücrelerin büyük kısmını prolaktin hormonunu üreten hücreler oluşturur. Bu hormon başlıca gebeliğin bitimiyle annede sütün gelmesini ve emzirmenin devamını sağlayan bir işleve sahiptir. Bunun dışında ön hipofiz bezi büyüme hormonu, böbrek üstü bezini uyaran adrenokortikotrop hormonu (ACTH), tiroidi uyaran tiroid stimulan hormonu (TSH), cinsiyet bezlerini yani gonadları uyaran gonadotropinleri (FSH, LH) üretip kana verir. Bu şekilde diğer iç salgı bezlerinin hormon üretimini de ayarlayabilir. Nörohipofizden ise doğum sırasında rahmin kasılması ile ilişkili oksitosin ile vücudun su dengesiyle ilgili anti-diüretik hormon (ADH) salgılanmaktadır. Hipofiz bezinin salgıladığı bu hormonlar nedeniyle hem aşırı hormon ürettiği hem de gereğinden az hormon üretip salgıladığı durumlar vardır ve bunlar başlıca hipofiz hastalıklarını oluşturur.

Ön hipofiz bezi yetersizliği (Hipopituitarizm): Adenohipofizde sentezlenip salgılanan hormonlardan bir veya birden fazlasının sentezlenmesinde zorluk, eksiklik veya yetersizliğin olduğu durumdur. Bir çok nedeni vardır ama en sık nedenlerin başında adenohipofize yönelik cerrahi veya radyoterapi sonucu ön hipofiz bezinin hasarlanmasıdır. Hangi hormonun sentezlenmesi eksikse ona bağlı şikayetler ortaya çıkar. Örneğin ACTH eksikliğinde adrenal bezler uyarılamaz, adrenal yetersizlik ortaya çıkar ve hastanın kortizol üretimi durur veya eksik olur. Bu durumda adrenal bezden kaynaklanmayan ama yine de adrenal bezin yetersiz kortizol üretmesine neden olan sekonder adrenokortikal yetersizlik tablosu meydana gelir. TSH eksikliğinde ise bu kez tiroid bezi uyarılamaz ve hormon üretmek hale gelir ki bu da sekonder hipotiroidi olarak adlandrılır. Dolayısıyla böbrek üstü bezi veya tiroid bezi sağlamken de hipofiz hastalığına ve yetersizliğine bağlı bu bezlerin işlev göremez hale gelmeleri söz konusudur. Tedavileri yine eksik olan hormonun yerine konması şeklinde olacaktır. Yani hasta dışarıdan adrenal yetersizlik için kortizon, hipotiroidi için tiroid hormonu alacaktır. Büyüme hormonu eksikliği en sık görülen hipofiz hormon eksikliğidir ve sıklıkla çocukluk çağında çocukta büyümenin durması veya olmaması şeklinde kendini belli eder. Bunların bazıları ergenliğe girildiğinde kendiliğinden düzelebilmektedir. Bu hastalara da dışarıdan büyüme hormonu yerine koyma tedavisi yapılmaktadır. Gonadotropinlerin eksikliği ise cinsiyet organlarının işlev dışı kalmasına neden olarak hem cinsiyet hormonlarının (kadında östrojen, erkekte androjen) sentezinin durmasına hem de kısırlığa neden olabilir. Bu durumda da çocuk sahibi olmak isteyen hastalara gonadotropinler uygulanırken bunun dışında genel olarak cinsiyet karakterlerinin idamesi için hastalara dışarıdan direk cinsiyet hormonları verilebilir. Prolaktin eksikliği ise genel olarak bulgu vermez; doğum sonrası erken dönemde gelişen Sheehan sendromu adı verilen ön hipofiz bezi iskemik nekrozunda annenin bebeğine süt verememesi ve sonrasında adet görememesi şeklinde kendisini gösterebilir. Sık görülen bir durum değildir. Hayati bir hormon olmadığından prolaktin eksikliğinde yerine koyma tedavisi de rutinde uygulanmamaktadır.

Diabetes İnsipidus (Şekersiz Şeker Hastalığı): Arka hipofizden salgılanan, idrarla serbest su atılımını önleyen anti-diüretik hormonun eksikliği veya etkisizliği nedeniyle ortaya çıkan hastalıktır. Tıpkı şeker hastalığında olduğu gibi günlük idrar miktarının arttığı, sık sık ve bol miktarda idrara çıkıldığı durumda akla gelmelidir. Şeker hastalığında aşırı idrar oluşumunda ana neden yükselen glukoz düzeyi iken diabetes insipidusta idrarla glukoz atılımı olmaz, serbest su itrah edilir. Bu nedenle şekersiz şeker hastalığı olarak da adlandırılmaktadır. Hastalığın birçok etyolojik nedeni olabilir. Bir kısım hastada ise hiçbir neden saptanamayabilir. Bazen hipofiz ameliyatlarında sonra da klinik tablo gelişebilir. Neden ne olursa olsun hastalar günlük 3 litre üzerinde idrar çıkarttıkları için sık sık tuvalete gitmek zorunda kalırlar. Bazı hastalarda günlük idrar çıkışı 10-20 litreyi bulabilir. Bu da hastaların günlük işlerini yapamaz hale gelmelerine yol açabilir. Eğer kaybedilen sıvı dışarıdan su veya sıvı tüketimiyle telafi edilemezse hastalar şok ve hipotansiyon tablosuyla kaybedilebilirler. Anti-diüretik hormon hipofizden salgılanamıyorsa buna santral diabetes inspidus adı verilir ve burada tedavi, vücutta olmayan bu hormonun dışarıdan hastaya verilmesidir. Bunun için sıklıkla desmopressin adı verilen sentetik anti-diüretik hormon kullanılmaktadır. Dikkat edilmesi gereken bir başka nokta da fazla verilen hormona bağlı su zehirlenmesinin olabilmesidir. Bu da tehlikeli bir tablo olduğu için, diabetes insipidus tedavisi ve izlemi konunun uzmanı hekimlerce yapılmalıdır.

Hipofiz Bezi Tümörleri: Hipofiz bölgesinden kaynaklanan tümörlerin çoğu iyi huylu adenomlardır. Çok nadiren hipofiz karsinomları da görülebilir. Bunun dışında kraniofaringioma, ratke kleft kisti, meningioma gibi tümörler de hipofiz bölgesinden kaynaklanabilir. Başlıca görülen ön hipofiz bezi tümörleri olan adenomlar hormon üretimi yapabildikleri ve büyüyüp çevre dokuları basılayabildikleri için belirti verirler. Örneğin hipofiz bezi üst kısmına doğru büyüme gösterenler görme sinirine bası yaparak görme alanını daraltabilir veya görmeyi etkileyebilir. Özellikle hormon üretmeyen hipofiz adenomları daha çok bası bulguları ile kendilerini belli ederler. Bir santimin altında rastlantısal saptanan adenomlar ise hormon üretmiyorlarsa hiçbir bulgu da yaratmayabilirler. Hormon üretenlerde salgıladıkları hormonlara bağlı klinik tablo değişebilir. Nadir de olsa birden fazla hormonun birlikte arttığı karışık klinik tablolar da ortaya çıkabilir. Salgıladıkları hormonla ilişkili olarak bu lezyonların adları da değişmektedir.

Prolaktinoma: Ön hipofiz bezinin prolaktin salgılayan hücrelerinin tümörüdür. Hipofiz adenomlarının da en sık saptanan formudur. Süt hormonu diye de bilinen prolaktin birçok sebepten artabilir ama prolaktinomada düzeyleri genellikle 200-300 ng/ml civarına çıkar. Pek çok ilacın prolaktini yükseltebildiği unutulmamalıdır. Hafif prolaktin yüksekliği varken, hipofiz bölgesinde tespit edilen bir tümörün mutlaka prolaktinoma olmadığı da iyi bilinmelidir. Prolaktinomaya neden olan adenomlar 1 cm veya daha ufak olabilecekleri gibi oldukça büyük, dev prolaktinomalara da rastlanabilir. Kadınlarda en sık adet düzensizliği veya kesilmesi, göğüslerde gerginlik, infertilite ve göğüslerden kendiliğinden süt gelmesi şeklinde belirti veren prolaktinomalar erkeklerde daha geç ve zor tanınırlar. Bunun nedeni erkeklerde daha çok ereksiyon kusuru ve cinsel isteksizlik gibi belirtilere yol açması ve erkeklerdeki bulguların sönük olmasındandır. Sonuçta erkeklerde tanı gecikmesi prolaktinomanın da daha büyük hale geldiğinde saptanması sonucunu doğurur. Boyutu ne olursa olsun prolaktinomaların esas tedavisi medikaldir yani ilaçla tedavidir. Bu amaçla kabergolin veya bromokriptin gibi prolaktin sentez ve salınımını baskılayan ajanlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlarla pek çok vakanın tümörü küçülür ve hatta kaybolabilir. Kimlerin ameliyattan yarar göreceği ve ne zaman ameliyatın olunmasının uygun olacağına endokrinoloji uzmanları karar vermelidir.

Akromegali: Büyüme hormonunun aşırı salgılanması ve buna bağlı hem yassı kemiklerin hem de tüm dokuların normalin dışında büyümesi ile sonuçlanan klinik tablodur. Genel olarak büyüme hormonu salınımına neden olan hipofiz bezi tümörlerine bağlı ortaya çıkar. Çocukluk döneminde ortaya çıktığı taktirde, büyüme kıkırdakları kapanmadığı için genellikle çok uzun boylu bireylerle karşılaşılır. Erişkin yaşta büyüme hormonu aşırı salınımına maruz kalındığında ise boy daha fazla uzayamadığından kemikler enlemesine büyür, bu da kendisini eller-ayaklarda büyüme ve dolayısıyla ayakkabı numarasının artması, yüzüğün olmaması şeklinde kendisini ortaya koyar. Yüz hatları kabalaşır, cilt kalın ve yağlı bir hal alır. Burun, dil, iç organlarda büyüme, hatta kalpte orantısız büyüme nedeniyle kalp yetersizliği ve ritim problemleri görülebilir. Hastalar tipik olarak eski resimlerine göre görünümlerinin değiştiğini ifade ederler. Bazı hastalarda diş aralıkları açılır ve dil ağız içine sığmaz hale gelebilir. En sık karşılaşılan semptomların başında terleme gelir. Bunun dışında hastalarda halsizlik, çabuk yorulma, isteksizlik, baş ağrısı gibi genel bulgular da olabilir. Neden olan hipofiz adenomu çok büyür ve çevre dokulara bası yaparsa başta görme alanı defektleri gibi ek bulgular da olabilir. Hastalık büyüme hormonu ve buna bağlı salgılanan somatomedin-C ya da insulin benzeri büyüme faktörü (İGF-1) düzeylerinin kanda artışının tespit edilmesi ile tanınır. Seçkin tedavisi hipofizdeki adenomun çıkartılmasıdır. Bazı vakalarda ameliyat mümkün olmaz veya tümör < 1cm altındadır; bu vakalarda medikal tedaviler büyüme hormonu etkisini bloke eden oktreotid ve lanreotid etken maddeli ilaçlarla yapılabilir. Bu ilaçlar cerrahi geçirmiş olan ama yeterli hastalık kontrolu sağlanamayan hastaların büyük bir kısmında da kullanılmaktadır. Radyoterapi (özellikle ‘gamma-knife’) de daha az da olsa bu hastalarda uygulanabilmektedir.

TSH salgılayan adenom (TSHoma): Primer adrenokortikal karsinom, tüm kanser ölümlerinin %0.2’sinin nedeni olan oldukça nadir tümörlerdir. İnsidansı yaklaşık olarak yılda milyonda 1-2 olarak bildirilmektedir. Kötü prognozlu yüksek derecede malign bir tümör olup vakaların çoğu 30-50 yaşlar arası ortaya çıkmaktadır. Etyolojisi kesin belli değilse de bazı doğuştan kanser sendromlarıyla birliktelik gösterir. Tümörlerin yaklaşık %60’ı hormon salgılar. Fonksiyonlu adrenokortikal karsinomanın erken tanısı steroid hormon üreten tümöre bağlı ortaya çıkan klinik tablonun tanınmasına dayanmaktadır. En sık Cushing sendromu tablosu ile ortaya çıkan bu tömörlerde malign proçesin bulguları da görülebilir. Örneğin hasta kilo alacağına kilo kaybedebilir. Ayrıca adrenokortikal karsinomda androjen salınımında artışa da sık rastlanır. Buna bağlı özellikle kadınlarda erkeklik hormonu artışına bağlı bulgular (kıllanma, adet kesilmesi, virilizasyon) görülebilir. Fonksiyonsuz tümörlerde tümörün çevre dokuya invazyonu ve basısına bağlı semptomlar gelişebilir. Bazen de bu tümörler abdominal şikayetlerin araştırılması sırasında saptanırlar. Oldukça agresif seyirli olan adrenokortikal karsinomlar hemen daima tek taraflı ortaya çıkar. Bu yönleriyle adrenal beze metastaz yapan diğer malign hastalıklarda genellikle ayrılabilirler. Primer adrenokortikal karsinom, hemen daima büyük kitleler şeklinde görülür. Vakaların hemen tamamında tümör saptandığında 4 cm ve üzerindedir. Hastaların tedavisinde halen geçerli yöntemler cerrahi, radyoterapi ve özgün olmayan kemoterapi rejimiyle mitotanı içermektedir. Son yıllarda hedefe yönelik tedavi ajanları da kullanıma girmiştir.

Gonadotropinoma: Oldukça nadir saptanan, genelde büyükçe olan, bir kısmı LH, bir kısmı FSH veya her ikisini salgılayan tümörlerdir. Büyük olanlar bası bulguları verirken klinikte hiçbir bulgu vermeyen rastlantısal saptanabilenleri de vardır. Bu adenomlar her ne kadar cinsiyet organlarını uyaran hormonları salgılıyor görünseler de gonad fonksiyonlarını bozup hipogonadizm bulgusu ile karşımıza çıkabilirler. Tedavileri esas olarak cerrahidir.