ADRENAL BEZ (BÖBREK ÜSTÜ BEZİ) HASTALIKLARI

obeziteAdrenal bezler, her iki böbreğin üst kutbunda yerleşmiş olan endokrin bezlerdir. Adrenal bezlerin başlıca işlevleri bazı hayati öneme haiz hormonları sentezleyip salgılamaktır. Bunlar başlıca kortizon, aldosteron, androjenik steroidler ve adrenalindir. Böbrek üstü bezi dışta korteks denilen, içte medulla olarak bilinen iki ayrı alandan oluşur ki dıştaki korteks tabakasının çalışması, beyindeki hipofiz bezinden salgılanan ACTH hormonunun etkisindedir. ACTH hormonu salgılanmıyorsa, böbrek üstü bezinin korteks kısmında yapılan kortizon hormonunun da üretimi durur. Böbrek üstü bezi çıkarıldığında da kortizon ve aldosteron hormonları kanda düşer ve bu hormonlar başka yerlerde de üretilmediği için yetersizlik durumu gelişir. Ama medulladan salgılanan adrenalin ve noradrenalin hormonları vücudun başka bölgelerinden de sentezlenip salgılandığı için böbrek üstü bezi çıkartılsa da bunların eksikliği görülmez.

Primer Adrenokortikal Yetersizlik (Addison Hastalığı): Adrenal bezlerin hasarlanması sonucu gelişen yetersizlik durumudur. Sıklığı yaklaşık milyonda 35-60 kadardır. En sık 30-40 yaşları arasında ortaya çıkar. Ön planda otoimmun nedenli adrenal korteks yıkımına bağlı geliştiği için kadınlarda daha sık görülmektedir. Kadın/erkek oranı 7/3 gibidir. En sık etyolojik neden tüm dünyada otoimmun adrenalitis olsa da geri kalmış veya gelişmekte olan ülkelerde, bu arada ülkemizde de tüberkiloza bağlı adrenal yetersizlik önemli bir neden teşkil etmektedir. Tüberkiloz dışında dissemine fungal infeksiyonlardan histoplazmoz, parakoksidioidomikoz, HİV infeskiyonu ve buna bağlı gelilen AİDS, sifiliz ve Afrika tripanosomiazisi de primer adrenokortikal yetersizlik nedeni olan infeksiyon hastalıklarıdır. Adrenal beze metastaz yapan akciğer kanseri, meme kanseri, mide kanseri, kolon kanseri ve lenfomalar adrenal bez yetersizliği nedeni olan malign başlıca malign hastalıklardır. Hemoraji sonucu veya adrenal ven trombozuna bağlı gelişen bilateral adrenal infarktüs sıklıkla adrenal bez yetersizliğinin akut ortaya çıktığı acil bir klinik durumdur. Yine çeşitli ilaçlar adrenal bez yetersizliğine neden olabilirler. Bunların içinde ketokonazol, flukonazol, rifampin, fenitoin, barbituratlar, megestrol asetat, aminoglutetimid, etomidat, metirapon, suramin ve mitotan sayılabilir. Ama hiç unutulmamalıdır ki, aslında en sık adrenal bez yetersizliği nedeni, belli bir süre dışarıdan alınan glukokortikoidin, yani kortizonun ani şekilde bırakılmasıdır. Addison hastalığının semptom ve bulguları hastalığın akut ve kronik ortaya çıkışına bağlı olarak değişir. Kronik adrenokortikal yetersizliğin olmazsa olmaz semptomları kuvvetsizlik, yorgunluk, takatsızlık ve iştahsızlıktır. Vakaların bir kısmında bulantı, kusma, kabızlık, karın ağrısı ve ishal görülebilir. Tuz açlığı, pozisyona bağlı baş dönmesi, kas ve eklem ağrıları gibi semptomlar da daha az olsa da Addison hastalarında rastlanan semptomlardandır. Tüm vakalarda kilo kaybı görülmektedir. Bu yönüyle hastalar bazen malign hastalığı var zannedilerek tetkik edilirler. Primer adrenokortikal yetersizlikte önemli bir belirti de ciltte koyulaşma, yani hiperpigmentasyondur. Vakaların neredeyse tümünde bu belirtiye rastlanır. Ciltte koyulaşma özellikle güneş gören yüz, el ve bacaklarda ve bası yerlerinde daha belirgindir. Diş etleri ve mukozalarda da hiperpigmentasyon görülür. Ayrıca adrenal bez yetersizliği ortaya çıktıktan sonra geçirilen operasyonlara bağlı gelişmiş olan cerrahi nedbelerin üzerinde hiperpigmentasyon ortaya çıkması tipiktir. Kadınlarda koltuk altı ve pubik bölge kıllarında azalma, libido kaybı da görülebilir. Yine bazı hastalarda daha nadir olarak vitiligo gözlenebilir. Adrenal yetersizlikte elektrolit bozuklukları ile sık karşılaşılmaktadır. Bunların başında sodyum düşüklüğü (hiponatremi) gelmektedir. Bazı vakalarda potasyum yüksekliği (hiperkalemi) de ortaya çıkar. Daha nadir olarak kalsiyum yüksekliği (hiperkalsemi) ve şeker düşüklüğü (hipoglisemi) de olabilir. Akut ortaya çıkış sıklıkla akut adrenal kriz tablosu şeklinde gelişir ve bu tabloda ana semptomlar dehidratasyon, hipotansiyon ve şoktur. Adrenal kriz hayatı tehdit eden ve hızla tedavi edilmesi gereken acil bir durumdur. Gerek akut, gerekse kronik adrenokortikal yetersizlik tanı ve ayırıcı tanısı seri hormonal tetkiklerle yapılmalıdır. Tanı kesinleşmişse hastalar ömür boyu glukokortikoid (kortizon), mineralokortikoid ve bazı kadın hastalar ayrıca zayıf etkili erkeklik hormonu türevlerini dışarıdan almak zorunda kalacaklardır. Bu hormonların yerine konulması ancak endokrinoloji uzmanları tarafından uygun izlemle yapılabilir. Bu hormonların ömür boyu kullanılmalarının gerektiğini bilmek ve hekim önerisi olmadan dozu değiştirmemek önem arz eder. Bunun dışında Addison hastalarının gerek minör, gerekse genel anestezi gerektiren major ameliyatlara girişi öncesi mutlaka kendilerini izleyen endokrinoloji uzmanlarının önerisini alarak ameliyata hazırlanmaları şarttır.

Konjenital Adrenal Hiperplazi (KAH): Otozomal resesif geçişli, altı alt tipi olan doğuştan adrenal steroid sentez bozukluklarıdır. Bunlar kortekste üretilen steroid yapıda hormonların sentezleriyle ilgili enzimlerin kısmi veya tam eksikliği sonucu gelişirler. Bu enzimlerin eksikliğinde bir alt basamakta üretilecek olan steroid yapılı hormon üretilemeyeceğinden doğuştan itibaren ilgili hormonun eksikliğiyle, aksine bir üst basamaktaki hormonal aktiviteye sahip moleküllerin aşırı üretimiyle sonuçlanan klinik tablolar oluşur. Enzimin total eksikliği söz konusu ise kliniğe doğuştan itibaren yansıyan ve daha belirgin semptomlarla ortaya çıkan klasik konjenital adrenal hiperplaziler ortaya çıkar. Enzimatik defekt kısmi ise, bu kez klinik tablo çok daha sönük olacak, belki de rastlantısal olarak tanı konulabilecektir. Bu vakaların büyük kısmı ergenlik veya erişkin dönemde tanı almaktadırlar. Bu nedenle, bu formlara non-klasik veya geç başlangıçlı konjenital adrenal hiperplaziler adı verilmektedir. Doğal olarak non-klasik formların tanı ve tedavisi erişkin endokrinologların işidir. En sık görülen formları 21-α hidroksilaz (%90) ve 11-β hidroksilaz (%5-6) eksikliğine bağlı olanlardır. Bunları diğer nedenler, yani 3-β hidroksisteroid dehidrojenaz, 17-α hidroksilaz ve ‘Steroidojenik Akut Regulatuar Protein (StAR)’ eksikliğine bağlı formlar takip eder. Geç başlangıçlı KAH’ta klinik çok daha sönüktür. Kimi vakalar erken ergenlik nedeniyle saptanır. Özellikle kadınlarda adet gecikmesi veya kısırlık, erkek tipi saç dökülmesi, sivilcelenme şeklinde belirtiler olabilir. Bu açıdan hastalar kolaylıkla polikistik over sendromu şeklinde tanı alıp bu şekilde tedavi edilebilirler. Erkeklerde ise genellikle testislerde rest doku ve buna bağlı oligospermi gelişirse kısırlığa yol açabilir. Tedavi mevcut semptomlara yönelik olmalıdır.

Adrenal Cushing Sendromu: Cushing sendromu basitçe kortizol aşırı üretimi sonucu gelişen klinik tablodur. Semptom ve bulguları oldukça zengin olan bu sendromun en sık nedeni aslında dışarıdan alınarak glukokortikoidlerdir. Ancak ekzojen glukokortikoid kullanımına bağlı gelişen Cushing sendromu temelde kortizol aşırı üretimine bağlı olmadığı ve dışarıdan alım sonlandırıldıktan sonra klinik bulguları geri döndüğü için kolayca gerçek Cushing sendromundan ayırt edilebilir. Adrenal Cushing sendromu, adrenal bezin otonomik kortizol hipersekresyonuna bağlı oluşan Cushing sendromudur. En sık nedeni adrenal bezden kaynaklanan adenomlardır; çok nadiren adrenal karsinomlar da olabilir. Tüm Cushing sendromlarında benzer semptomlar ve bulgular saptanabilir. Bunların başında gövdesel obezite ve yüzün kırmızmtırak görünmesi, yanı sıra diabetes mellitus, güçsüzlük, proksimal miyopati, hipertansiyon, psikolojik değişiklikler, kolay berelenme, kadınlarda kıllanma artışı, adet gecikmesi veya adet görememe, erkeklerde iktidarsızlık, sivilcelenme, yağlı cilt, osteoporoz ve buna bağlı patolojik kemik kırıkları, enseden yağ toparının oluşması, ciltte çatlaklar ve hiperlipidemi gelmektedir. Cushing sendromu tanısının konması ve nedeninin saptanması oldukça zor ve profesyonellik isteyen bir iştir. Yanlış tanı ve tedavi, hastanın tedavisinin gecikmesine ve hatta ciddi komplikasyonlara maruz kalmasına neden olabilir. Tanı kesin ise hasta bir şekilde ameliyat olacak demektir. Bu nedenle Cushing sendromu tanısı ve nedeni konuyla uğraşan endokrinoloji uzmanlarının işidir. Unutulmamalıdır ki hastalığın nedeni tam saptanamazsa hasta yanlış yere hastanın böbrek üstü bezi de çıkarılabilir. Bu da hem hastanın iyileşmemesi, hem de gereksiz yere bir organının kaybına neden olabilecektir. Oysa tek taraflı adrenal kitlesi olanda, kortizol aşırı üretimini bu kitlenin yaptığı kesinleştirilirse, o taraf böbrek üstü bezinin çıkartılması kür sağlar. Cerrahi kür olan hastalarda, 2-12 ay içinde Cushing sendromunun semptom ve bulguları ortadan kalkar. Obezite, hipertansiyon ve glukoz entoleransı hafifler ancak tamamen ortadan kalkmayabilir. Hiperkortizolemi kür olduktan sonraki yaklaşık 6 ay içinde Cushing sendromuna bağlı gelişen osteoporoz da düzelmeye başlar fakat tamamen normale dönmeyebilir. Tedavi edilmeyen Cushing sendromu sıklıkla ölümcüldür. Genellikle hastalar kardiyovasküler, tromboembolik, hipertansiyona bağlı komplikasyonlarla, ya da bakteriyel veya mantar infeksiyonları sonucunda kaybedilirler.

Adrenal Feokromositoma: Adrenal medullanın kromofin hücrelerinden çıkan katekolamin salgılayan tümörleridir. Nadir tümörlerdir; hipertansiyonu olanların %0.2’sinden azında görülür. En çok 40-50 yaşlarında görülür ve erkek-kadınlar arasında eşit oranda saptanır. Feokromositomaların %10’u bilateral görülür, yani iki böbrek üstü bezinde de olabilir; %10’u malign, yani kötü huyludur. Vakaların yaklaşık %5-15’inde kan basıncı normaldir. Feokromositoma kliniğinde saptanan klasik üçlü, baş ağrısı, terleme ve taşikardi yani kalp atışlarının hızlanmasıdır. Vakaların yarısında hipertansiyon ataklar şeklinde arada bir olurken diğer yarısında devamlıdır. Diğer semptomlar arasında çarpıntı, nefes alma zorluğu, yaygın güçsüzlük ve panik atak tipi semptomlar sayılabilir. Daha nadir semptomlar arasında ortostatik hipotansiyon, bulanık görme, papilödem, kilo kaybı, kabızlık ve psikiyatrik bozukluklar yer alır. Feokromositoma tanısı katekolamin yani adrenalin aşırı üretiminin tespit edilmesine dayanır. Katekolaminler stres hormonları oldukları için, bunların plazmada bir kez ölçümleri ve yüksek düzeylerin saptanması tanıyı kesinleştiremez. Tanısal açıdan esas değerli olan katekolaminlerin bütün zaman dilimlerinde arttığının gösterilmesidir. Bunun en kolay yolu 24 saatlik idrarda katekolamin düzeylerinin ölçümüdür. Bazı ilaç veya maddeleri kullanan hastalarda feokromositoma taraması açısından katekolamin ölçümü yapılmamalıdır. Bu ajanlar arasında trisiklik antidepresanlar, levodopa, adrenerjik reseptör agonisti içeren ilaçlar (örn; dekonjestanlar), amfetaminler, buspiron ve çoğu psikoaktif ajanlar, proklorperazin, rezerpin ve etanol yer alır. Ayrıca klonidin ve benzeri ajanların kesilmesi de katekolamin düzeylerini yükseltebilir. Dolayısıyla feokromositoma ön tanısı ile tetkik edilecek hastaların, öncelikle bu ilaç ve maddelerin kullanımı açısından değerlendirilmesi gerekir. Eğer bunlardan kullandıkları ajanlar varsa öncelikle bunların kesilmesi ve daha sonra katekolamin düzeylerinin ölçümü yoluna gidilmesi gereklidir. Katekolamin sekresyonu fiziksel stres veya hastalık (örneğin; inme, myokard infarktüsü, konjestif kalp hastalığı, obstrüktüf uyku apne) durumlarında da artış gösterir. Dolayısıyla bu durumlarda da, stresör olay veya hastalık kontrol altına alınmadan, feokromositoma açısından katekolamin düzeylerinin ölçümlenmesi yapılmamalıdır. Feokromositoma tanısının biyokimyasal olarak doğrulanmasının ardından katekolamin sekrete eden tümörün yerinin saptanması amacıyla radyolojik değerlendirmeye sıra gelir. Adrenal feokromositomanın tespiti için hem bilgisayarlı tomografi (BT) hem de manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılabilir. Özellik adrenal MRG’de feokromositomaya neden olan kitleler parlayan ampul görünümü verirler ve tanınmaları kolay olur. Feokromositomanın kesin tedavisi katekolamin salgılayan tümörün cerrahiyle çıkartılmasıdır. Cerrahi öncesi hazırlık feokromositoma tanısı ile operasyona verilecek hastalar için önemli bir aşamadır. Feokromositomanın ameliyat öncesi hazırlığının amacı hipertansiyonun kontrol altına alınmasıdır. Bu hazırlık yaklaşık 10-14 gün sürer. Bu iş için başta alfa-blokerler kullanılır. Feokomositomanın tedavisinde laparoskopik adrenalektomi tercih edilmektedir. Malign feokromositomada küratif tedavi yoktur; ancak semptomların iyileştirilmesi ve yaşamın uzaması açısından tümörün cerrahi rezeksiyonu önerilmektedir. Benign feokromositomalarda bile cerrahi tedavi uzun dönemde hipertansiyonu düzeltmeyebilir; ayrıca feokromositoma nüks de edebilir (%16).

Primer aldosteronizm: Aldosteronun böbrek üstü bezinden reninden bağımsız aşırı üretilip salgılanmasıdır. Tüm hipertansiyon hastalarının %5-13’ünün nedenidir. Bir diğer bulgusu hipokalemi yani potasyum düşüklüğüdür. En sık nedenlerini bilateral idiyopatik hiperaldosteronizm (%60-70) ve unilateral aldosteron sekrete eden adenom (%30-40) oluşturur. Hipertansiyonun nedeni vücutta sıvı yükünün artmasıdır. Potasyumu düşük olan hastalarda kas güçsüzlüğü de görülebilir. Bu hastalarda kalp-damar hastalığı gelişme olasılığı da artmıştır. Baskılı renin ve artmış aldosteron düzeylerinin tespiti tanısal yaklaşımda önemli bir bulgudur. Ancak bazı tansiyon ilaçlarının bu hormonların düzeylerini değiştirebileceği de unutulmamalıdır. Şüpheli durumlarda ileri testlerin yapılması gerekli olabilir. Böbrek üstü bezinde kitle ile ortaya çıkan vakaların tedavisi cerrahi iken kitlenin aldosteron salgıladığını kesin tespiti şarttır. Aksi taktirde cerrahi açıdan yanlış karar verilebilir. İki taraflı adrenal bez hiperplazisi olanda ise tedavi medikaldir, yani bu hastalıkta daha yaygın kullanılan yüksek tansiyon ilaçlarıdır. Bunlar içerisinde en çok kullanılan spironolakton ve eplerenondur. Ameliyat olacak hastaların da operasyon öncei ve sonrasında potasyum, sodyum düzeylerinin, böbrek fonksiyonlarının ve kan basıncı takiplerinin izlemi önem arz eder.

Primer Adrenokortikal Karsinom: Primer adrenokortikal karsinom, tüm kanser ölümlerinin %0.2’sinin nedeni olan oldukça nadir tümörlerdir. İnsidansı yaklaşık olarak yılda milyonda 1-2 olarak bildirilmektedir. Kötü prognozlu yüksek derecede malign bir tümör olup vakaların çoğu 30-50 yaşlar arası ortaya çıkmaktadır. Etyolojisi kesin belli değilse de bazı doğuştan kanser sendromlarıyla birliktelik gösterir. Tümörlerin yaklaşık %60’ı hormon salgılar. Fonksiyonlu adrenokortikal karsinomanın erken tanısı steroid hormon üreten tümöre bağlı ortaya çıkan klinik tablonun tanınmasına dayanmaktadır. En sık Cushing sendromu tablosu ile ortaya çıkan bu tömörlerde malign proçesin bulguları da görülebilir. Örneğin hasta kilo alacağına kilo kaybedebilir. Ayrıca adrenokortikal karsinomda androjen salınımında artışa da sık rastlanır. Buna bağlı özellikle kadınlarda erkeklik hormonu artışına bağlı bulgular (kıllanma, adet kesilmesi, virilizasyon) görülebilir. Fonksiyonsuz tümörlerde tümörün çevre dokuya invazyonu ve basısına bağlı semptomlar gelişebilir. Bazen de bu tümörler abdominal şikayetlerin araştırılması sırasında saptanırlar. Oldukça agresif seyirli olan adrenokortikal karsinomlar hemen daima tek taraflı ortaya çıkar. Bu yönleriyle adrenal beze metastaz yapan diğer malign hastalıklarda genellikle ayrılabilirler. Primer adrenokortikal karsinom, hemen daima büyük kitleler şeklinde görülür. Vakaların hemen tamamında tümör saptandığında 4 cm ve üzerindedir. Hastaların tedavisinde halen geçerli yöntemler cerrahi, radyoterapi ve özgün olmayan kemoterapi rejimiyle mitotanı içermektedir. Son yıllarda hedefe yönelik tedavi ajanları da kullanıma girmiştir.

Adrenal İnsidentaloma (Rastlantısal Adrenal Kitleler): Radyolojik tetkikler sırasında rastlantısal saptanan adrenal kitlelerdir. Saptandıklarında iki soruya yanıt aramak gerekir: 1-Kitle malign mi?, 2-Kitle fonksiyonel mi; yani hormon salgılıyor mu?. Kitlenin boyutu ve görüntülenme özellikleri iyi huylu olup olmadığını anlamada yardımcı olabilir. Boyutu 4 cm üstündeki kitlelerin malign olma olasılığı nedeniyle operasyona verilmeleri daha uygundur. Ama cerrahi kararı yalnız boyuta bağlı verilecek bir karar değildir. Boyutu ne olursa olsun aşırı hormon üretimine neden olan kitleler de tercihan ameliyat ile çıkartılmalıdır. Bu kitlelerin %85’i fonksiyonsuzdur; yani hormon üretimi yapmazlar. Geri kalan %15 kadarı kortizol, katekolaminler ve aldosteron salgılayabilir. Buna bağlı olarak Cushing sendromu, feokromositoma ve primer aldosteronizmde olduğu gibi klinik tablolara yol açabilirler. Bu nedenle rastlantısal da olsa bu kitleler saptandığında hormonal testler yapılmalıdır. Ayrıca DHEA-S ve 17-ketosteroid düzeylerinin ölçümü, olası androjenik steroid salgılayan fonksiyonlu kitleleri ayırt etmek için önem taşır. Rastlantısal adrenal kitlelerin %10-15 kadarı iki taraflıdır. Bunların en başta gelen nedenleri arasında metastatik hastalık, konjenital adrenal hiperplazi, lenfoma, infeksiyonlar (tüberkiloz, mantar) ve hemoraji yer alır. Genelde 1 cm ve altı adrenal insidentalomalarda klinik de yoksa hormonal açıdan tetkik gerekmez. Bunların 24 aya kadar 3-6 aylık sürelerle adrenal görüntülemenin tekrarıyla izlenmesi önerilir. Daha büyük adrenal kitlelerde ise mutlaka fonksiyonel açıdan incelemelerin yapılması gerekecektir. İzlemde anlamlı büyüme olması cerrahi endikasyon oluşturur. Genelde bu anlamlı büyüme, 3-6-12 ve 24. aylarda yapılan iki ardışık görüntüleme arasında kitle boyutunun 1 cm ve üzerinde artışı olarak kabul edilir. Baştan fonksiyonsuz olan kitlelerin zaman içinde nadir de olsa fonksiyonel duruma geçtikleri bilindiğinden 5 yıl süreyle hastaların yılda bir hormonal aşırı üretim açısından değerlendirilmeleri önerilmektedir.